MANTENER EL AMBIENTE DE TRABAJO 2

CONCEPTOS BASICOS DE SALUD OCUPACIONAL

EPS

Empresas Promotoras de Salud o Entidades Promotoras de Salud.

Son las entidades responsables de la afiliación y el registro del recaudo de sus cotizaciones. Su función básica será organizar y garantizar la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados. Estas pueden ser tanto empresas como instituciones de naturaleza privada o pública, las cuales brindan una completa protección en salud.

IPS

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Son las entidades responsables de prestar los servicios de salud en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la ley.

RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

Son aquellos accidentes a los cuales están expuestos los trabajadores, estos están directamente relacionados con la actividad laboral que desempañan.

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

Es el conjunto de entidades  públicas y privadas, normas y procedimientos para prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollen. (Art. 1 Decreto 1295 de 1994).

OBJETIVO DEL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

1.  Establecer las actividades para mejorar las condiciones de trabajo y salud de la población trabajadora.

2.  Fijar las prestaciones de atención de la salud de los trabajadores y las prestaciones económicas por incapacidad temporal a que haya lugar frente a las contingencias de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

3. Reconocer y pagar a los afiliados las prestaciones económicas por incapacidad permanente parcial o invalidez, que se deriven de las contingencias de accidente de trabajo o enfermedad profesional y muerte de origen profesional.

4. Fortalecer las actividades tendientes a establecer el origen de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales y el control de los agentes de riesgo ocupacionales.

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

Es un mecanismo definido por el sistema de Seguridad Social en Salud para asegurar la población trabajadora contra las eventualidades que afecten la salud y estén relacionadas con la actividad laboral que desarrollan o con el ambiente de trabajo en que prestan sus servicios.

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO POR RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

Se financia de modo exclusivo a través del pago de las cotizaciones a cargo del empleador, que de forma obligatoria debe asegurar la totalidad de sus empleados, para el cubrimiento de los riesgos a la salud derivados de su actividad laboral, comprando póliza de aseguramiento con una sola entidad para todos sus trabajadores, decidiendo el, de forma independiente, la aseguradora que cubrirá los riesgos de sus empleados .las tarifas fijadas serán diferentes para cada empresa y dependen de los riesgos inherentes a la actividad laboral desarrollada, el índice de lesiones incapacitantes ocurridos entre sus trabajadores y el cumplimiento en la ejecución de programas de salud ocupacional y control de riesgos profesionales específicos en su empresa y determinados por la aseguradora.

ENTIDADES ASEGURADORAS DEL SISTEMA GENERAL DE  RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

Son las  entidades administradoras de riesgos profesionales o laborales A.R.L.  quienes tiene a su cargo la afiliación al sistema  y la administración del mismo.

DETERMINACION DE LA COTIZACION AL SISTEMA GENERAL DE  RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas y dependen de:

a. La actividad económica.

b. El índice de lesiones incapacitantes de cada empresa.

c. El cumplimiento de las políticas y ejecución de programas de salud ocupacional, determinados por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondiente, de conformidad con los reglamentos expedidos para tal fin por el gobierno nacional.

ASEGURADOS O AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

Deben estar afiliados todos los trabajadores dependientes de forma obligatoria, y aquellos trabajadores independientes que deseen hacerlo y se responsabilicen por el pago de su prima de cotización.

Son afiliados:

a. En forma obligatoria:

1. Todos los trabajadores dependientes, nacionales o extranjeros, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos.

2. Los jubilados o pensionados, excepto por invalidez, que se reincorporen a la fuerza laboral como trabajadores dependientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos.

3. Los estudiantes que deben ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva institución, cuyo entrenamiento o actividad formativa es requisito para la culminación de sus estudios e involucra un riesgo ocupacional.

b. De forma voluntaria:

1. Los trabajadores independientes.

BENEFICIOS QUE RECIBEN LOS ASEGURADOS AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

·         Actividades de promoción y prevención sobre riesgos profesionales, tendientes a mejorar las condiciones de trabajo y salud, para disminuir la existencia de riesgos físicos, químicos, biológicos, ergonómicos psicosociales,  de saneamiento y seguridad en su ambiente de trabajo y que los pueda afectar de manera individual y colectiva.

·         Actividades de diagnóstico del origen de los accidentes de trabajo, enfermedad profesional  y control de riesgos ocupacionales.

·         Asistencia médica por enfermedad profesional o accidente de trabajo, prestada a través de su EPS pero con cargo a la ARP que incluye: Atención inicial de urgencias, asistencia médica, odontológica, quirúrgica, terapéutica y farmacológica, hospitalización, suministro de medicamentos, servicios de diagnóstico y tratamiento,  prótesis, órtesis y su reposición en caso de ser necesaria, gastos de traslado necesarios para la prestación de los servicios requeridos.

·         Rehabilitación profesional y de medicina ocupacional suministrada directamente por la ARL.

·         Prestaciones económicas, subsidio por incapacidad temporal, indemnización por incapacidad parcial permanente, pensión de invalidez, pensión de sobrevivientes, y auxilio funerario.

FUNCIONES DE LAS ARL

a. La afiliación.

b. El registro.

c .El recaudo, el cobro, y la distribución de las cotizaciones.

d. Garantizar a sus afiliados, en los términos de este decreto, la prestación de los servicios

    de salud a que tienen derecho.

e. Garantizar a sus afiliados el reconocimiento y pago oportuno de las prestaciones  

    económicas determinadas.

f. Realizar actividades de prevención, asesoría y evaluación de riesgos profesionales.

g. Promover y divulgar programas de medicina laboral, higiene industrial, salud ocupacional y

    seguridad industrial.

h. Establecer  las prioridades con criterio de riesgo para orientar las actividades de asesoría. i. Vender servicios adicionales de salud ocupacional de conformidad a  reglamentación que

   expida el gobierno nacional.

ACCESO A LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS POR EL SISTEMA GENERAL DE  RIESGOS PROFESIONALES O LABORALES

 Los afiliados serán atendidos para la prestación de servicios de salud, derivados de enfermedad profesional o accidente de trabajo a través de su EPS, y la IPS con la cual esta tenga contratado la prestación de servicios, pero el pago de los mismos estará a cargo de la aseguradora, quien le reconocerá el valor pagado por la prestación de los mismos, a las tarifas  que se hayan convenido entre la IPS y la EPS.

La IPS que atienda al afiliado deberá informar dentro de los dos (2) días siguientes de la ocurrencia del accidente de trabajo o de haberse hecho un diagnóstico de enfermedad profesional a la EPS y la ARP a las que se encuentre afiliado el trabajador.

La aseguradora de modo directo asesorará el desarrollo de los programas de salud ocupacional, definirá el riesgo ocupacional de la empresa, determinará las acciones a seguir para control y disminución de los riesgos ambientales ocupacionales y prestará de forma directa o a través de contrato, servicios de rehabilitación ocupacional y profesional a sus usuarios.

COPASO

El Comité Paritario de Salud Ocupacional constituye un medio importante para promocionar la Salud Ocupacional en todos los niveles, buscando acuerdos con las directivas y responsables del Programa de Salud Ocupacional en función del logro de metas y objetivos concretos, divulgar y sustentar prácticas saludables y motivar la adquisición de hábitos seguros.

La resolución 2013 de 1986 resuelve que todas las empresas e instituciones públicas o privadas que tengan a su servicio 10 o más trabajadores, están obligadas a conformar un Comité Paritario de Salud Ocupacional (COPASO).  El artículo 35 del Decreto 1295 de 1994 establece para empresas de menos de 10 trabajadores, la obligación de nombrar un Vigía Ocupacional.

El COPASO debe estar conformado por igual número de representantes por parte del empleador e igual número de representantes por parte de los trabajadores. El empleador debe nombrar sus representantes y los trabajadores elegirán los suyos mediante votación libre. El Vigía Ocupacional es elegido por el empleador, no requiere proceso de votación. El período de vigencia de los miembros del Comité es de 2 años, al cabo del cual podrán ser reelegidos.

Debe ser registrado en el Ministerio de Protección Social, el cual puede verificar su legalidad por medio de visitas a las empresas.

El COPASO se debe reunir por lo menos una vez al mes en la empresa y en horas de trabajo y mantener un archivo de las actas de reunión.

RESPONSABILIDADES DEL COPASO

·         Proponer y participar en actividades de salud ocupacional dirigida a empleados y directivos.

·         Vigilar el desarrollo de las actividades que en materia de medicina, higiene y seguridad industrial.

·         Visitar periódicamente los lugares de trabajo e inspeccionar los ambientes, equipos y las operaciones realizadas por los empleados e informar al responsable del Programa de Salud Ocupacional, Jefe Departamento de Personal sobre la existencia de factores de riesgo y sugerir las normas correctivas y de control.

·         Servir como organismo de coordinación entre el empleador y los empleados en la solución de los problemas relativos a la salud ocupacional.

·         Colaborar en el análisis de las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y proponer al empleador o al responsable del Programa de Salud Ocupacional las medidas correctivas a que haya lugar para evitar su ocurrencia. María del Pilar Hurtado M. Odontóloga Universidad CES Gerencia en Seguridad Social Docente Auxiliar en Salud Oral CEDECO

MANTENER EL AMBIENTE DE TRABAJO 1

RELACION SALUD - TRABAJO Y SUS FACTORES DETERMINANTES

SALUD   

Es un estado de bienestar físico, mental y social. No solo en la ausencia de enfermedad.

ENFERMEDAD

Pérdida del equilibrio o alteración física, mental o social que impide al individuo su realización personal y la participación en el desarrollo de la comunidad.

ENFERMEDAD PROFESIONAL

Es el daño a la salud que se adquiere por la exposición a uno o varios factores de riesgo presentes en el ambiente de trabajo.

TRABAJO

Es toda actividad que el hombre realiza de transformación de la naturaleza con el fin de mejorar la calidad de vida.

AMBIENTE

Es toda actividad que el hombre realiza de transformación de la naturaleza con el fin de mejorar la calidad de vida.

AMBIENTE DE TRABAJO

Es el conjunto de condiciones que rodean a la persona y que directa o indirectamente influyen en su estado de salud y en su vida laboral.

RELACIÓN SALUD – TRABAJO – AMBIENTE

El trabajo es la principal actividad diaria que realizan el hombre y la mujer y a través de este, la humanidad ha logrado su desarrollo. Sin embargo, el tipo y las condiciones de trabajo influyen significativamente en la salud, privilegiándola o deteriorándola

La salud y el trabajo son hechos históricos, tienen realidades sociales concretas que se encuentran en estado de permanente cambio.

Las condiciones del medio ambiente laboral y el tipo de organización del trabajo tienen influencia directa e indirecta, sobre la problemática de la salud.

INDIRECTA

Los bajos ingresos que reciben los trabajadores se traducen en inadecuadas condiciones de vida: Alimentación deficiente, vivienda inadecuada, malos servicios, vestido, recreación faltantes. Como consecuencia, el organismo del trabajador es más susceptible a las enfermedades y a los accidentes.

DIRECTA

Factores como la presencia de contaminantes en el medio, la implantación de ritmos rápidos, el alargamiento de la jornada de trabajo, entre otros, producen un deterioro de la salud de los trabajadores.

FACTORES DETERMINANTES

Factores Psicosociales en el Trabajo

El enfoque más común para abordar las relaciones entre el medio ambiente psicológico laboral y la salud de los trabajadores ha sido a través del concepto de estrés.

Factores psicosociales generadores de estrés presentes en el medio ambiente de trabajo como organización, administración, sistemas de trabajo y la calidad de las relaciones humanas.

Otros factores externos al lugar de trabajo que se derivan de sus circunstancias familiares o de su vida privada, de sus elementos culturales, su nutrición, sus facilidades de transporte, la vivienda, la salud y la seguridad en el empleo.

El estado de la salud ocupacional en una sociedad trabajadora debe entenderse como el resultado de la forma específica de organización del trabajo y las

relaciones de producción propias de la sociedad.

La consecuencia lógica de las inadecuadas condiciones de trabajo es el deterioro de la salud y de la fuerza de trabajo, lo que se traduce en:

a. Incremento del ausentismo laboral.

b. Disminución de la esperanza de vida.

c. La agresión de las enfermedades ocupacionales y de los accidentes de trabajo.

d. Una mayor frecuencia de las enfermedades comunes.

"La disciplina de la Salud Ocupacional tiene como finalidad promover y mantener el mas alto grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las profesiones, evitar el desmejoramiento de la salud causado por las condiciones de trabajo, protegerlos en sus ocupaciones de los riesgos resultantes de los agentes nocivos, ubicar y mantener los trabajadores de manera adecuada a sus aptitudes fisiológicas y psicológicas y, en suma, adaptar el trabajo al hombre y cada hombre a su trabajo”.

María del Pilar Hurtado M.

Odontóloga Universidad CES

Gerencia en Seguridad Social

Docente Auxiliar en Salud Oral CEDECO

RECEPCIONAR AL USUARIO 1

ASEGURAMIENTO

Los usuarios ASEGURADOS al Sistema, corresponden a los grupos de población que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a través de una afiliación, realizada por el propio usuario como contribuyente o por el Estado  por medio de un subsidio. A estas dos formas  de afiliación, se les denominan como los Regímenes Contributivo y Subsidiado, respectivamente.

TIPOS DE ASEGURAMIENTO

REGIMEN CONTRIBUTIVO

El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema general de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación  se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.

El régimen contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de los ASEGURADOS y de los Empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las siguientes normas:

El valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base, siendo el limite menor de un salario mínimo mensual legal vigente y el máximo de 20 salarios mínimos.

Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aportara  1/3 parte (4%).

Los trabajadores independientes, pagaran el total de la cotización (12%).

Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un plan obligatorio de salud y al reconocimiento económico a unos pagos durante incapacidad por enfermedad o por licencia de maternidad.

Las Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas garantizarán la prestación de servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS- del Régimen  Contributivo  en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a los recursos que les reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud por concepto de la Unidad de Pago Por Capitación- UPC-, las cuotas moderadoras y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

TIPO DE AFILIADOS

1. AFILIADOS COTIZANTES

Población con un vínculo laboral por CONTRATO DE TRABAJO:	Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y organismos internacionales.
Población con un vínculo laboral como EMPLEADOS OFICIALES:	Empleados públicos y  trabajadores oficiales.
Población PENSIONADA:	Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector público como del sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaria de dicha sustitución o pensión o el cabeza de los beneficiarios.
Población laboralmente activa sin ningún vínculo contractual y reglamentario con un empleador:	Los trabajadores independientes, los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos mensuales sean iguale  o superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
Población cónyuge o compañero (a) permanente de las personas que laboran en entidades autoexcluidas del SGSSS:	ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICÍA, MAGISTERIO y que reúne alguna de las características anteriores: tienen un vínculo laboral por contrato de trabajo o servidor público y pensionados.

2. AFILIADOS BENEFICIARIOS

Grupo familiar del afiliado cotizante: Está constituido por:

El cónyuge y en su ausencia el o la compañera permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años.

Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante.

Los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependan económicamente del afiliado.

Los hijos entre 18  y 25 años, cuándo sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente del afiliado.

Los hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o con discapacidad permanente.

A falta de cónyuge, compañero (a) permanente y de hijos, LOS PADRES del afiliado que dependan económicamente de estos y que no estén pensionados.

BENEFICIOS

Los afiliados al régimen contributivo tienen derecho a:

1. La prestación de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – POS, el cual contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una atención INTEGRAL a los usuarios, es sus fases de “educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido en suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica y en los diferentes niveles de complejidad.

2. El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional.

3. El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad.

COSTOS

Dentro del Régimen Contributivo, los aseguradoras pueden definir para sus afiliados el pago de:

1. CUOTAS MODERADORAS: Aplicadas  a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por objeto  regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso.

2. COPAGOS: Aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la intención de ayudar a financiar el sistema.

Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, teniendo ésta que definir las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.

El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece según los ingresos de los afiliados cotizantes analizado en salario mínimo mensual legal vigente según el siguiente esquema:

BASE DE COTIZACIÓN	CUOTA MODERADORA	COPAGO EVENTO	COPAGO ANUAL
Menos de 2 S.M.M.L.V.	10% de 1 S.M.D.L.V.	10% hasta 1/4 de 1 S.M.M.L.V.	Máximo 1/2  S.M.M.L.V.
De 2 a 5 S.M.M.L.V.	40% de 1 S.M.D.L.V.	15% hasta 1 S.M.M.L.V.	Máximo 2 S.M.M.L.V.
Más de 5 S.M.M.L.V.	105% DE 1 S.M.D.L.V.	20% hasta  1 S.M.M.L.V.	Máximo 4 S.M.M.L.V.

Servicios de salud que se les cobra CUOTA MODERADORA:

SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR CUOTA MODERADORA	NO SE COBRA CUOTA MODERADORA
1.    CONSULTA EXTERNA MEDICA, PARAMEDICA, ODONTOLOGICA. 2.    CONSULTA EXTERNA POR MEDICO ESPECIALISTA 3.    FORMULAS DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS AMBULATORIOS 4.    EXAMENES DE DIAGNOSTICO DE TIPO AMBULATORIO (que no requieran ser autorizados por el MD tratante): Laboratorio clínico, imagenología. 5.    ATENCIÓN DE URGENCIAS:  solo cuando la utilización de estos servicios no comprometan la vida o funcionalidad de la persona  o requieran la protección inmediata de servicios de salud.	No habrá lugar para el cobro de estas cuando los usuarios con patologías especificas asisten de modo regular a programas de atención integral que organice su EPS para el control rutinario de la enfermedad.
	En ningún caso podrá exigirse el pago de una cuota moderadora para prestar servicios de atención inicial de urgencias

Servicios de salud que se les cobra COPAGOS:

SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA COBRAR COPAGOS	NO SE COBRA COPAGOS
TODOS LOS SERVICIOS DEL POS	1. SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PROMOCIÓN
	2. PROGRAMAS DE CONTROL  EN ATENCION MATERNO INFANTIL
	3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
	4. ENFERMEDADES  CATASTROFICAS O DE ALTO COSTO
	5. LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
	6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS

REGIMEN SUBSIDIADO

El régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos, al sistema general de seguridad social en salud,  cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

La financiación de éste régimen, proviene de diversas fuentes de recursos como son del 15% de los Ingresos Corrientes de la Nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud en cada municipio, de los recursos de la transformación del subsidio a la oferta  (situado fiscal y rentas cedidas) asignados para la prestación de servicios en departamentos y municipios, los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios destinen para el subsidio, los recursos que reciban los departamentos y  municipios por concepto de impuesto a al renta de la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y Cusiana, de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

Un usuario asegurado en el régimen subsidiado, es en la actualidad, la población que:

1. Se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN).

2. Su nivel de ingresos no le permite cotizar o “contribuir” de manera total, periódica y sostenida a un Asegurador, para acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.

3. No está afiliada al Régimen Contributivo.

4. En condiciones de indigencia debidamente certificada o población indígena.

El orden de prioridades para seleccionar la población a afiliar es: Población del ÁREA RURAL, Población Indígena y Población AREA URBANA.

Luego de identificar los anteriores grupos, se deben priorizar a los individuos así:

1. Mujeres en estado Embarazo y Niños menores de cinco (5) años.

2. Población con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales.

3. Población de la tercera edad.

4. Mujeres cabeza de familia.

5. Demás población pobre y vulnerable.

Se consideran poblaciones especiales: La población infantil abandonada, Los indigentes y los artistas, autores y compositores.

Quién es asegurado en el régimen subsidiado, tiene derecho a recibir los siguientes servicios:

1. Atención Básica del primer nivel, acciones de promoción y educación.

2. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica.

3. Acciones de recuperación de la salud: atención ambulatoria del primer nivel y hospitalaria de menor complejidad, algunos eventos de segundo y tercer nivel y enfermedades de alto costo.

4. Transporte de pacientes.

5. Medicamentos y ayudas diagnósticas.

En el caso que un usuario afiliado dentro del régimen subsidiado, requiera de un servicio que no esté contemplado dentro de su plan de beneficios: el POS-S, éste deberá ser atendido por las IPS públicas, ESEs y entidades privadas que contraten con el Estado, en calidad de vinculados, con cargo al subsidio contratado de forma directa con éstas instituciones para dicho propósito, de acuerdo con la capacidad de las mismas de ofrecer servicios y manteniendo el porcentaje de pago que deberán realizar los usuarios de acuerdo con su nivel de SISBEN. (se comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2).

POBLACION SIN SEGURO

Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que accede a los servicios, sin contar con un SEGURO DE SALUD, entendiéndose que no cumple con el mecanismo de ASEGURAMIENTO  descrito (prima, amparo, póliza, asegurador, etc.).

Un grupo de estos Usuarios, pueden estar en capacidad de pagar por sus servicios y deberán responder ante los prestadores de servicios por el costo TOTAL de los mismos. Pueden ser evasores de la afiliación al Seguro de Salud en el régimen contributivo o simplemente población que teniendo un seguro no lo utiliza y prefiere un servicio particular.

Otro grupo de Usuarios, que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, que no tienen capacidad para cotizar al sistema manteniendo un aporte sostenido, son considerados como participantes VINCULADOS al Sistema y el Estado responderá a través de sus IPS públicas o privadas contratadas para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO DE SALUD, bien sea por su ingreso al régimen contributivo o al régimen subsidiado.

La población vinculada al sistema  pagará CUOTAS DE RECUPERACIÓN, así:

NIVEL SISBEN	CUOTA DE RECUPERACION SOBRE LO FACTURADO	VALOR MAXIMO A PAGAR POR UN MISMO EVENTO
SISBEN 1	5%	1 SMMLV
SISBEN 2	10%	2 SMMLV
SISBEN 3	HASTA EL 30 %	3 SMMLV

Es ilegal cobrar a un usuario vinculado un valor por encima de lo estipulado por la ley según el nivel del SISBEN.

En el caso del SISBEN nivel 3, se entiende que el valor es máximo hasta el 30 %, pudiendo ser un valor menos según capacidad de pago del usuario y de negocios de la IPS. No obstante, se entiende que el valor mínimo será el del 10% que paga un usuario con el nivel SISBEN inferior (2).

GRUPOS DE POBLACIÓN VINCULADA QUE NO DEBE PAGAR CUOTA DE RECUPERACIÓN

TIPO DE POBLACIÓN  VINCULADA: NO AMPARADA POR UN SEGURO DE SALUD, EN CONDICIONES DE POBREZA	TIPO DE SERVICIOS POR LOS QUE NO SE COBRA CUOTAS DE RECUPERACIÓN Y QUE SE CRUZAN 100%  CONTRA SUBSIDIO A LA OFERTA
1.    POBLACIÓN IDIGENA	Se les prestan TODOS los servicios disponibles en la IPS y que tenga registrados en el registro especial de instituciones en la respectiva Dirección territorial de Seguridad Social en salud. Estos servicios incluyen  tanto PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN, como de recuperación y rehabilitación de la salud, que la IPS esté en capacidad de ofertar. La IPS deberá remitir estos usuarios a una IPS pública de mayor complejidad cuando no cuente con los servicios que requiera el usuario.
1.    POBLACION INDIGENTE
3.POBLACION DE NIÑOS MENORES DE UN AÑO
4. POBLACIÓN DE MUJERES EN EMBARAZO	Se les prestan TODOS los servicios RELACIONADOS CON  LA  GESTACIÓN:  lo cual incluye programas de prevención y promoción  propios del embarazo y la atención de enfermedades relacionadas con el embarazo, la atención del parto y la atención de sus complicaciones, lo cual deduce, la práctica de CESAREA como respuesta a una complicación del embarazo o el parto. (NO por solicitud del usuario, sin un requerimiento clínico especifico). Por los demás servicios no relacionados directamente con la GESTACIÓN, se cobra cuota de recuperación de acuerdo al nivel del SISBEN.
5. TODA LA POBLACIÓN  USUARIA  DE PROGRMAS DE PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PROMOCIÓN DE LA SALUD	Se prestan TODOS los servicios de atención en programas de prevención y promoción  a los diferentes grupos de riesgo, sobre la base de aquellos servicios que  la IPS  tenga disponibles.

PLANES DE ATENCION COMPLEMENTARIAS

Son planes alternativos al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS), ofrecido de forma prepago, y que requiere vinculación previa a este Plan. Brindan actividades, procedimientos e intervenciones no contempladas en el Plan Obligatorio de Salud (POS), así como, mejoras en la atención de servicios de salud del POS, principalmente en hotelería y tecnología y, también, en accesibilidad y oportunidad. Estos planes pueden ser prestados por las EPS  o por las entidades de medicina prepagada mediante pólizas de salud y son  financiadas exclusivamente por el usuario; son de carácter voluntario, pero el usuario tiene que estar previamente afiliados.

MEDICINA PREPAGADA

El sistema de medicina prepagada en Colombia nació en 1973. A comienzos de los años 90, el 80% de los colombianos aún no estaba cubierto en salud y solo un 5% podía pagar pólizas o prepagos. Con la ley 100 de 1993, el gobierno reformó el sistema de salud en Colombia para ampliar la cobertura. Este sistema reglamentó 2 modalidades de atención en salud. La primera es de carácter obligatorio y es lo que se llama POS (Plan Obligatorio de Salud) que es el servicio que prestan todas las EPS, tanto públicas como privadas, y la segunda modalidad es la de los planes voluntarios de salud, el de las empresas de medicina prepagada, las pólizas de hospitalización y cirugía y los planes de atención complementaria.

Maria del Pilar Hurtado M.